2020年中國醫?；?/span>行業政策環境分析及未來行業走勢預測

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2019年全國基本醫保基金累計結存27697億元，涉嫌違法違規金額22.32億元。根據國家醫保局近日發布《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，2019年全國醫?；稹⒈Ｇ闆r、藥品采購、異地就醫等情況現狀為：

（1）醫療保險：2019年參加全國基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）135407萬人，參保率穩定在95%以上。2019年，全國基本醫保基金（含生育保險）總收入24421億元，比上年增長10.2%，占當年GDP比重約為2.5%；全國基本醫?；穑êｋU）總支出20854億元，比上年增長12.2%，占當年GDP比重約為2.1%；全國基本醫?；穑êｋU）累計結存27697億元，其中基本醫保統籌基金（含生育保險）累計結存19270億元，職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）個人賬戶累計結存8426億元。

1、職工基本醫療保險：

參保人數持續增加。參加職工醫保32925萬人，比上年增加1244萬人，增長3.9%。其中在職職工24224萬人，比上年增長3.9%；退休職工8700萬人，比上年增長3.9%。在職退休比為2.78，同比持平。

2012-2019年中國職工醫保參保人員機構分析

單位：萬人

數據統計：中金企信國際咨詢

企業、機關事業、靈活就業等其他人員這三類參保人（包括在職職工和退休人員）分別為22267萬人、6232萬人、4426萬人，分別比上年增加747萬人、113萬人、384萬人，分別占參?？側藬档?7.6%、18.9%和13.4%，構成比例與上年基本一致。職工醫保統賬結合和單建統籌參保人員分別為30235萬人、2690萬人，分別占職工醫保參?？側藬档?1.8%和8.2%。

2019年中國職工醫保參保人員現狀分析

單位：萬人

數據統計：中金企信國際咨詢

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基金收支規模擴大。2019年，職工醫保基金（含生育保險）收入15845億元，比上年增長10.7%；基金（含生育保險）支出12663億元，比上年增長10.4%。2019年，職工醫保統籌基金（含生育保險）收入10005億元，比上年增長10.9%；統籌基金（含生育保險）支出7939億元，比上年增長9.4%；統籌基金（含生育保險）當期結存2066億元，累計結存（含生育保險）14128億元。2019年，職工醫保個人賬戶收入5840億元，比上年增長10.3%；個人賬戶支出4724億元，比上年增長12.2%；個人賬戶當期結存1116億元，累計結存8426億元。

享受待遇人次增加。據中金企信國際咨詢公布的《2020-2026年中國醫療保險市場競爭力分析及投資戰略預測研發報告》統計數據顯示：2019年參加職工醫保人員享受待遇21.2億人次，比上年增長7.3%，增幅下降1.7個百分點。其中：普通門急診18.1億人次，比上年增長5.8%；門診慢特病2.6億人次，比上年增長19.4%；住院0.6億人次，比上年增長6.8%。

2012-2019年中國職工醫保享受待遇人次和人均待遇次數分析

數據統計：中金企信國際咨詢

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2019年，職工醫保參保人員人均就診6.4次，比上年增加0.2次；住院率18.7%，比上年提高0.4個百分點。其中：在職職工住院率為10.1%，比上年提高0.4個百分點；退休人員住院率為42.5%，比上年提高0.4個百分點。

2012-2019年中國職工醫保次均住院費用和住院率分析

單位：元

數據統計：中金企信國際咨詢

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次均住院費用持續增長。2019年，全國職工醫保次均住院費用為11888元，比上年增長6.3%。

2012-2019年中國職工醫保次均住院費用和統籌基金支出分析

單位：元

數據統計：中金企信國際咨詢

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住院報銷水平穩中略升。職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%。二級、一級以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫療機構2.2個、4.3個百分點。

2019年中國職工醫保各級醫療機構住院費用支付比重分析

數據統計：中金企信國際咨詢

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2019年職工醫保參保人員醫療總費用14001億元，比上年增長15.3%，其中醫療機構發生費用11971億元，個人賬戶在藥店支出費用2029億元。醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用7054億元，比上年增長12.8%；在職職工醫療費用4918億元，比上年增長16.0%；人均醫療費用3723元，比上年增長12.4%。

2、城鄉居民基本醫療保險：

參保人數持續增加。2019年，參加全國城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）102483萬人，比上年減少0.3%。其中成年人、中小學生兒童、大學生分別為76942萬人、23519萬人、2022萬人，分別比上年增長16.1%、10.1%、-2.9%，分別占參保總人數的75.1%、22.9%、2.0%。

基金收支規模不斷擴大。2019年，居民醫保基金收入8575億元，支出8191億元，分別比上年增長9.3%、15.1%。2019年，居民醫?；甬斊诮Y存384億元，累計結存5143億元。

2019年，居民醫保人均籌資781元，比上年增加88元，增長12.7%；人均財政補助546元，比上年增加49元，增長9.9%。

2012-2019年中國居民醫保收支情況分析

單位：元

數據統計：中金企信國際咨詢

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享受待遇人次和醫療費用持續增加。2019年，居民醫保參加人員共享受待遇21.7億人次，比上年增長34.0%。居民醫保人均享受門診待遇1.95次，與上年增加0.25次。2019年，居民醫保醫療費用14406億元，比上年增長35.7%；人均醫療費用1406元，比上年增長18.8%。

住院率和次均住院費用均上漲。居民醫保參保人員住院率為16.6%，比上年提高1.4個百分點；次均住院天數9.2天，比上年降低0.1天；次均住院費用7049元，比上年增長7.2%。其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為12350元、6076元、3281元，分別比上年增長8.6%、3.4%、4.3%。

基金實際支付比例上升。居民醫保政策范圍內住院費用基金支付68.8%，比上年提高3.2個百分點；實際住院費用基金支付59.7%，比上年提高3.6個百分點；個人負擔比例為40.3%，比上年降低3.6個百分點。按醫療機構等級分，政策范圍內住院費用基金支付分別為：三級63.6%、二級72.1%、一級及以下77.5%。其中二級及以下醫療機構政策范圍內基金支付73.5%，比三級醫療機構支付比例高出9.9個百分點。

3、生育保險：2019年，全國參加生育保險21417萬人，比上年增長4.8%。享受各項生育保險待遇1136.4萬人次，比上年增加47.8萬人次，比上年增長4.4%。人均生育待遇支出為20311元，比上年增長2.7%。

（2）醫療救助和醫保扶貧：2019年，全國醫療救助基金支出502.2億元，資助參加基本醫療保險8751萬人，實施門診和住院救助7050萬人次，全國平均次均住院救助、門診救助分別為1123元、93元。2019年中央財政投入醫療救助補助資金245億元，安排40億元補助資金專項用于支持深度貧困地區提高貧困人口醫療保障水平。

截至2019年底，農村建檔立卡貧困人口參保率達到99.9%以上。醫保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口近2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準脫貧。

（3）醫保藥品目錄：2019年版國家醫保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個，其中西藥1370個、中成藥1339個。此外，還列入了有國家標準的中藥飲片892個。2019年醫保準入談判中，新增70個納入醫保乙類，平均降幅60.7%，另有27個原談判藥品續約成功，平均降幅26.4%。

（4）藥品采購：截至2019年底，全國31個?。▍^、市）通過省級藥品集中采購平臺網采訂單總金額初步統計為9913億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網采藥品中醫保藥品訂單金額8327億元，占比84%。

截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購試點地區25個中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。

（5）醫保支付改革:推進支付方式改革，全國97.5%的統籌區實行了醫保付費總額控制，86.3%的統籌區開展了按病種付費。30個城市納入了國家CHS-DRG付費試點范圍。60%以上的統籌區開展對長期、慢性病住院醫療服務按床日付費，并探索對基層醫療服務按人頭付費與慢性病管理相結合。

（6）異地就醫:2019年，職工醫保參保人員異地就醫4372萬人次，異地就醫費用1339億元。其中住院費用1197億元，占職工醫保參保人員住院費用的16.7%；次均住院費用18328元。

2019年，居民醫保參保人員異地就醫5418萬人次，異地就醫費用3022億元。其中住院費用2900億元，占居民醫保參保人員住院費用的24.1%；次均住院費用14887元。

截至2019年底，跨省異地就醫直接結算定點醫療機構數量為27608家；國家平臺有效備案人數539萬人。基層醫療機構覆蓋范圍持續擴大，二級及以下定點醫療機構24720家。全年跨省異地就醫直接結算272萬人次，醫療費用648.2億元，基金支付383.2億元。日均直接結算7452人次。次均住院費用2.4萬元，次均基金支付1.4萬元。

推進門診費用跨省結算試點工作。截至2019年底，長三角地區全部41個城市已經實現跨省異地就醫門診費用直接結算全覆蓋，聯網定點醫療機構5173家，其中上海市設有門診的醫療機構已全部聯網。長三角地區累計結算64.6萬人次，涉及醫療總費用14262.2萬元。京津冀、西南五?。ㄔ颇?、貴州、四川、重慶、西藏）啟動跨省異地就醫門診費用直接結算服務。

（7）醫療保障基金監管:持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理，全年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人；全年共追回資金115.56億元。

國家醫保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份，對177家定點醫藥機構進行檢查，共查出涉嫌違法違規金額22.32億元。